Тарасенко В.С., Никитенко В.И., Стадников А.А. Кафедры хирургических болезней № 1, гистологии Оренбургской государственной медицинской академии Журнал "Вестник хирургии имени И.И.Грекова", том 161, №1, 2002г.

Реферат

На модели острого панкреатита (54 крысы) установлено значение условно-патогенной кишечной ыфлоры в возникновении инфицирования внутренних органов по мере прогрессирования деструктивных изменений в поджелудочной железе. Кишечная палочка усиливает воспалительные процессы в железе, сенная - способствует репарации стромально-клеточных структур.

При изучении микробиоценоза кишечника у 252 больных панкреонекрозом выявлены грубые его нарушения с преобладанием дисбактериоза тяжелой степени. При применении у 48 больных после операции в комплексном лечении споробактерина (на основе сенной палочки), установлен нормогликемический эффект, снижение дисбактериоза на 30, 0%, уменьшение на 12, 7% гнойно-воспалительных осложнений, снижение летальности на 4, 2%.

Введение

Несмотря на применение современных технологий в лечении острого панкреатита (ОП) с использованием малоинвазивных и оперативных методов лечения, детоксикационной и антибактериальной терапии, летальность остается неизменно высокой, достигая при деструктивных формах 28-80% [Савельев В.С., Кубышкин В.А., 1993; Banks Р.А. et al, 1995]. Проблема инфекции в панкреатологии, основными представителями которой являются грамотрицательные микроорганизмы, стала приобретать черты фатальной безысходности вследствие развития гнойного парапанкреатита, перитонита, сепсиса [Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Schoenberg М.Н.et al.,1995].

Некоторые авторы [Gianotti L. еt al.,1995] связывают это с феноменом транслокации (проникновения) бактерий через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта в кровь и ткани внутренней среды человека. Нередко транслокация рассматривается как патологический процесс, развивающийся вследствие стресса, иммунодефицита, интоксикации [Berg R.D., 1992]. Вместе с тем установлена транслокация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта у здоровых млекопитающих, расцениваемая как биологически обусловленная целесообразность, направленная на адекватное формирование защитных реакций организма [Жданов П.И., 1997].

Материалы и методы

Мы поставили перед собой задачу изучить пути диссеминации условно-патогенных микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта в динамике развития панкреонекроза, обосновать целесообразность комплексного лечения панкреонекроза включением живых бактериальных препаратов.

Экспериментальные исследования по транслокации бактерий (E. сoli, Bacillus subtilis штамм 534) выполнены на 54 белых крысах (у 36 с моделью ОП и у 18 интактных). Микроорганизмы в дозе 5 млрд. микробных тел, меченых радионуклидом 3Н-тимидином в 2, 5 мл - 0, 9% раствора хлорида натрия вводили через зонд интрагастрально за 1 час до операции. Экспериментальный панкреонекроз моделировался по P. Mallet-Guy et al.(1961).

После выведения животных из опыта через 2, 24, 48 часов, проводили гистологическое исследование тканей внутренних органов (желудок, тонкая, толстая кишка, печень, поджелудочная железа, селезенка, брыжеечные лимфоузлы, кровь). Приготовление гистоавтографов проводилось по методике Л.Н.Жинкина (1959). Количество меченых зН-тимидином бактерий подсчитывали в условных полях зрения (окулярная вставка 5 + 5 мм., об. 90, ок. 10). В каждом гистопрепарате анализировалось не менее 100 полей зрения. Обнаружение радиометок подтверждало наличие бактерий в ткани.

Были поставлены 6 серий опытов: 1-11 серии - изучение диссеминации E. coli и B. subtilis у интактных животных; 111-1V - изучение их диссеминации на модели экспериментального острого панкреатита (ЭОП); V - изучение диссеминации E. сoli при лечении антибиотиком; V1 серия - изучение диссеминации E. coli при лечении пробиотиком - споробактерином.

Для культивирования бактерий Е.соli, B. subtilis использовался метод Zaulda в модификации Родомана, для видовой идентификации - метод Берджи. Исследование микробиоценоза кишечника у больных панкреонекрозом проводилось в динамике течения послеоперационного периода. Оценка эффективности проводимого лечения базировалась на клинических признаках (частоте пульса, срокам нормализации температуры, количеству осложнений в послеоперационном периоде, среднему койко-дню, летальности), лабораторных маркерах синдрома эндогенной интоксикации (лейкоцитоз, продукты перекисного окисления липидов - малоновый диальдегид (МДА) и диеновые конъюгаты (ДК), молекулы средней массы (МСМ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), биохимических тестах (билирубин, мочевина, креатинин, альфа-амилаза, глюкоза), состоянию индигенной микрофлоры кишечника.

Результаты и обсуждение

При исследовании гистоавтографов установлено, что в печени процесс накопления меченых клеток имел тенденцию к нарастанию в течение первых суток эксперимента до 9, 55 + 0, 08 с последующим некоторым снижением к 48 часам до 7, 92 + 0, 11 усл. полях зрения. Радиометки накапливались в расширенных междольковых кровеносных сосудах, в синусоидных и желчных капиллярах.

Наибольшее накопление меченой кишечной палочки наблюдается в поджелудочной железе, составляя через 2 часа 4, 66 + 0, 30, через 24 - 11, 6 + 1, 04 и через 48 часов - 12, 77 + 0, 31 усл. полях зрения.

Содержание бактерий в селезенке к концу суток составило 5, 65 + 0, 12, через 48 часов - 4, 67 + 0, 12. В брыжеечных лимфоузлах оно было соответственно 4, 13 + 0, 10 и 3, 34 + 0, 07 усл. полях зрения.

Следует особо отметить, что интрагастральное введение E. coli существенно усугубляло течение ЭОП. С морфологической точки зрения при этом развивалась картина выраженных и более значительных по протяженности (на 40% и более, чем без введения бактерий) некротических зон в ткани поджелудочной железы на фоне внутрисосудистого

сладжирования эритроцитов и развития бактериальных микроэмболов. Степень обсемененности органов E.coli нарастала по мере прогрессирования панкреонекроза, с наибольшим накоплением в поджелудочной железе. В то же время, количество радиометок во все сроки эксперимента в тканях интактных животных было значительно ниже, чем при остром панкреатите.

Изучение гистоавтографов в тканях животных позволяет высказать суждение о том, что эшерихии у обеих групп животных проникают через слизистые оболочки желудка, тонкого и толстого отделов кишечника в портальную систему, лимфатический аппарат брыжейки тонкой кишки, накапливаясь в паренхиматозных органах (печень, поджелудочная железа, селезенка). Бактерии проникают в кровь и лимфу через межклеточные щели, микродефекты покровного и железистого эпителия.

Следует особо подчеркнуть, что сенная палочка не вызывала усугубления течения экспериментального панкреатита.

В этой связи была изучена сравнительная эффективность лечения экспериментальных животных антибиотиком (цефаксон - цефалоспорином 111 поколения) и пробиотиком (споробактерин). Последний выделен из штамма Bacillus subtilis 534, обладает высокой антибактериальной активностью, вызывая эффект блокирования микроорганизмов, замедление миграции и снижение их концентрации в области операционных ран (Никитенко В.И., 1985).

Так у животных, инфицированных кишечной палочкой, леченных пероральным введением споробактерина, отмечено достоверное в 1,5 - 4,7 раза снижение уровня обсемененности ею органов и тканей при сравнении с содержанием бактерий как у животных контрольной группы, так и на фоне лечения цефаксоном. Применение споробактерина сопровождалось возрастанием числа двуядерных панкреатоцитов в паранекротических зонах через 24 (10, 3 + 1, 6%) и 48 часов (12, 2 + 0, 8%) (р < 0, 001) в сравнении с панкреонекрозом, обсемененным кишечной палочкой (2, 7 + 0, 7% и 1, 9 +0, 3% соответственно). Наблюдалась активизация пролиферативной активности малодифференцированных центрацинозных клеток, что свидетельствовало об усилении регенераторных возможностей сохранившихся жизнеспособными эпителиоцитов в моделируемых условиях, а именно, при введении в организм экспериментальных животных споробактерина.

Обследование и лечение 252 больных острым деструктивным панкреатитом показало, что чаще всего данная патология касалась лиц молодого и среднего возраста (62, 7%). Причинами заболевания явились в основном желчно-каменная болезнь (42, 06%), алкогольные эксцессы (19, 44%), погрешность в диете (29, 36%). Сопутствующие заболевания отмечены у 181 (71, 8%) больного, в основном у лиц пожилого и старческого возраста. Почти у каждого третьего (32, 5%) наблюдалось сочетание 2-3 заболеваний.

Лечебно-диагностический алгоритм преследовал цель верификации деструктивного панкреатита клинико-лабораторными и инструментальными методами (ультразвуковое исследование, видеолапароскопия). И?спользование малоинвазивных технологий (наложение лапароскопической декомпрессивной холецистостомы, выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии, лапароскопическое дренирование сальниковой сумки и брюшной полости с отсасыванием ферментативного экссудата) с одновременным проведением многокомпонентной дезинтоксикационно-детоксикационной терапии позволяет добиться положительных результатов у подавляющего большинства больных.

Бактериологические исследования экссудата сальниковой сумки, полученные при проведении видеолапароскопического дренирования ее уже в первые 24-48 час. с момента заболевания установили наличие грамотрицательной микрофлоры в монокультуре (64, 8%), основными представителями которой являлись Escherichia coli - 49, 3%, Enterobacter sp. - 5, 8%, Klebsiella sp. - 2, 6%. При этом кишечная палочка в ассоциации с различной кокковой флорой обнаруживалась в 14, 9% высевов. Грамположительная аэробная флора была представлена Staphylococcus sp., Streptococcus faecalis, выделенных в 25, 3% высевов. В 20, 8% отмечено отсутствие роста микрофлоры.

При фульминантной форме панкреонекроза, прогрессировании деструктивного процесса в паренхиме железы (абсцесс), вовлечении ретро- и парапанкреатической клетчатки, развитии гнойного перитонита выставлялись показания к операции. При оперативном вмешательстве предпочтение отдавалось щадящему отношению к железе путем выполнения некр-, секвестрэктомий, обязательной декомпрессии билиарного тракта, безусловной ревизии парапанкреатической клетчатки, брюшной полости с последующим их дренированием.

Наложение оментобурсопанкреатостомы с установкой дренажно-промывной системы в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве, как завершающий этап операции, позволяло осуществлять активный лаваж антисептиками и динамический контроль за состоянием железы, сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки.

В послеоперационном периоде широко использовали экстракорпоральные методы детоксикации (УФО крови, гемосорбция, плазмаферез, подключение ксеноселезенки свиньи), антиферментные, антибактериальные препараты.

Полученные экспериментальные данные по транслокации индигенной кишечной флоры обосновали необходимость изучения состояния микробиоценоза кишечника у больных панкреонекрозом.

При изучении индигенной микрофлоры кишечника у 55 больных панкреонекрозом при поступлении в стационар в 100% зарегистрирован дисбактериоз различной степени выраженности. Дисбактериоз 1 степени отмечен у 18, 2%, П - у 18, 2%, Ш - у 40, 0%, !V степени - у 23, 6% больных. В составе микрофлоры выявлены значительные изменения. Нормальное количество бифидофлоры наблюдалось лишь у 18, 2% пациентов, что достоверно ниже (р < 0, 01) показателя здоровых лиц. Обращало внимание возрастание атипических форм кишечной палочки со слабоферментирующими и гемолитическими свойствами в большом количестве с одновременным дефицитом лактофлоры, определяемой у 36, 7% больных. Отмечено увеличение как отдельных популяций условно-патогенных микроорганизмов (стафилококка у 34, 5% больных, протея - у 20, 0%, клебсиелл - у 16, 4%, грибов рода кандида - у 18, 2% больных), так и в ассоциациях.

Основываясь на полученных нами экспериментальных данных о транслокации B. subtilis из просвета желудочно-кишечного тракта в поджелудочную железу, печень, иммунокомпетентные органы (селезенка, лимфоузлы), ее противомикробных свойствах и способностью стимулировать внутриорганные репаративные процессы, в лечение 48 больных острым деструктивным панкреатитом (1 группа), был включен споробактерин по 1 дозе (5 млрд. м. тел) 3 раза в сутки per os c первого дня после операции в течение трех недель.

Контрольную (вторую) группу составили 204 больных, рандомизированных по возрасту, форме панкреонекроза, характеру поражения поджелудочной железы, объему и виду

оперативных вмешательств, получавших традиционное лечение с включением антибиотиков.

При сравнительном анализе результатов лечения в двух группах больных отмечено сокращение сроков нормализации температуры у больных, получавших споробактерин. Нормализация температуры к исходу третьей недели после операции отмечена только в основной группе больных, а при интервальной группировке нормализация ее к 14 дню отмечалась у 64, 5% больных основной и только у 44, 1% контрольной групп пациентов.

Динамика маркеров эндотоксикоза свидетельствовала о более раннем снижении проявлений эндотоксикоза у больных, получавших споробактерин. Отмечалась тенденция в более раннем уменьшении количества лейкоцитов в периферической крови у 79, 16% больных основной группы (5-7 дни) в сравнении с контрольной.

У больных панкреонекрозом исходно высокие цифры гликемии в обеих группах больных к пятому дню после операции нормализовались у пациентов, принимавших споробактерин и к 14 дню - при традиционной терапии, включающей антибиотики. Обнаруженное свойство при использовании споробактерина оказывать нормогликемический эффект нашло объяснение в результатах экспериментальных исследований, которые указывали на повышение репаративных возможностей стромально-клеточных структур поджелудочной железы, способствуя восстановлению ее морфофункциональной деятельности (А.С. №99120268/14 (021178).

Наблюдения показали более благоприятное течение послеоперационного периода у больных, получавших споробактерин, что заключалось в более быстром купировании послеоперационного пареза у больных основной группы через 3, 4 + 0, 15 (р < 0, 001) и контрольной - через 4, 5 + 0, 21дня. При интервальной группировке установлено купирование клинической симптоматики пареза кишечника в основной группе к 4 суткам после операции у 91, 6%, а в контрольной - у 75, 0% больных. У пациентов основной группы отмечена меньшая частота проведения санационных ревизий сальниковой сумки - 3, 5 + 0, 16 (р < 0, 01), чем в контрольной - 4, 39 + 0, 22, с одновременно более ранним очищением ткани железы от детрита, фибрина - через 20, 2 + 0, 4 и 24, 5 + 0, 47 (р < 0, 001) дня соответственно.

В результате проведенного лечения споробактерином изменения в микробиоценозе кишечника характеризовались увеличением группы больных с дисбиозом легкой степени на 29, 6% и одновременным снижением на 30, 0% больных с дисбиозом тяжелой (Ш и 1V) степени. Количественная и качественная характеристика кишечной микрофлоры свидетельствовала об улучшении экосистемы вследствие возрастания в 3, 36 раза Lactobacillus, в 2 раза Bifidobacterium.

При сравнительной оценке результатов лечения больных острым деструктивным панкреатитом отмечено снижение количества послеоперационных осложнений в группе пациентов, получавших споробактерин - с 95, 6% (традиционное лечение) до 75, 1%, сокращение среднего койко-дня на 5,2, снижение послеоперационной летальности на 4, 2% (с 25, 0% до 20, 8%). Клиническая эффективность споробактерина проявилась в отчетливом снижении числа как общих, так и местных инфекционно-воспалительных осложнений. Наиболее частыми местными осложнениями явились нагноение послеоперационных ран, встречаемое у 115 (56, 4%) больных контрольной и у 21 (43, 7%) - основной групп. В структуре общих гнойно-воспалительных осложнений сравниваемых групп пациентов частыми в контрольной группе были абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства - у 12 (5, 9%), прогрессирование перитонита - у 8 (3, 9%),

сепсис - у 6 (2, 9%), холангит - у 8 (3, 9%). У пациентов, получавших споробактерин эти осложнения составили соответственно 2 (4, 2%), 1 (2, 1%), 1 (2, 1%), 1 (2, 1%).

Выводы

1. В результате проведенных исследований мы считаем целесообразным включение споробактерина в комплексное лечение больных острым деструктивным панкреатитом в послеоперационном периоде ввиду патогенетической обоснованности и лечебно-профилактичской целесообразности. Это обусловлено нормализацией экосистемы кишечника, коррекцией уровня гипергликемии в раннем послеоперационном периоде, уменьшением количества послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и снижением летальности в сравнении с результатами традиционной терапии.

2. Споробактерин обладает выраженным антибактериальным действием и в ряде случаев (поливалентная аллергия, индивидуальная непереносимость) может заменить антибиотики. Немаловажный факт, что стоимость споробактерина значительно ниже, чем даже пенициллинов.

Литература

• Жданов П. И. Биологический и эпизоотологический аспекты производства и применения нового пробиотика из бактерий рода Bacillus в свиноводстве. //Дисс. . . . докт. вет. наук. -1997. -332 с.
• Жинкин Л. Н. Применение радиоактивных изотопов в гистологии. В кн.: Радиоактивные индикаторы в гистологии. Л., изд. ИЭМ АМН СССР, 1959, 5-33.
• Никитенко В. И. Диагностика, лечение и профилактика гнойно-воспалительных осложнений у травматолого-ортопедических больных. // Автореф. дис. . . . докт. мед. наук. -М. -1985. -20 с.
• Савельев В. С., Кубышкин В. А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива // Хирургия. -1993. -№6. -С. 22-28
• Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. -СПб. -1994. -416 с.
• Banks P. A., Gerzov S. G., Langevin R. E. et al. CT-guited aspiration of superected pancreatic infection: bacteriology and clinical outome //Int. J. Pancreatology. -1995 (Dec). -V. 18 (3). -P. 265-270.
• Berg R. D. Translocation and the indigenous gut flora. In: Scientific Basis of the Probiotoc. Concept. R. Fuller (ed). Chamhan and Hall. -London. -1992. -P. 55-85.
• Gianotti L., Braga M., Alexander J. W. The intestine: a central organ in the pathogenesis of ceptic complications in acute pancreatitis // Chir. Ital. -1995. -V. 47 (2). -P. 14-24.
• Mallet-Guy P., Bosser C., Michouler J. Anti-enzymes et pancreatitis aigue. Etude experimentale //Lion chirurgia. -1961. -V. 57. -P. 801-806.
• Schoenberg M. H., Rau B., Beger H. G. Diagnose und therapie des primaren Pankreasabscesses // Chirurg. -1995. -V. 66. -S. 588-596.