Высоцкая Е.И., Сапрыкин В.Б., Сапрыкина Л.В., Никитенко В.И.

Оренбургская государственная медицинская академия

Опущение и выпадение половых органов у женщин является широко распространенной патологией в гинекологической практике. У женщин репродуктивного возраста частота пролапса гениталий составляет 63,1% [1,3,4], а у женщин старше 50 лет – 50% [1,4].

Среди видов оперативного лечения преимуществом пользуются трансвагинальные операции, позволяющие укрепить мышцы и фасции тазового дна, осуществить пластику связочного аппарата и влагалища [1,2,3,4,5].

Многочисленные исследования [2,3,4] показывают, что от начала заболевания до оперативного вмешательства проходит значительный промежуток времени. Поэтому хирургическому лечению подвергаются пациентки старшей возрастной группы. Снижение уровня половых гормонов в этом возрасте является причиной развития атрофических процессов в эстрогензависимых тканях мочеполовой системы. В клетках эпителия уменьшается содержание гликогена, снижается колонизация лактобациллами, что приводит к развитию бактериального вагиноза и, следовательно, ухудшению репаративных процессов в тканях.

Дисбиоз влагалища встречается у 45-86% гинекологических больных [3]. Особое место в развитии инфекционных осложнений после хирургических вмешательств занимает условно патогенная флора цервикального канала и влагалища [1]. Поэтому при наличии дисбиоза половых путей еще до операции, а также под действием стрессовых гормонов, кровопотери и механической травматизации тканей во время хирургического лечения резко повышается риск гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Частота гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде при данной патологии достигает 30% [2,3]. Традиционная антибактериальная терапия не всегда обеспечивает ожидаемый результат ввиду недостатков и побочных эффектов антибактериальных препаратов. В последнее время в медицинской практике все более широко стали применяться пробиотики, не оказывающие в отличие от антибиотиков отрицательного воздействия на нормальную микрофлору. Наиболее активными считаются бактерии рода Bacillus, на основе которых был разработан препарат «Споробактерин жидкий».

Целью настоящего исследования явилась оптимизация предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода при хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин перименопаузального возраста на основании коррекции микрофлоры влагалища.

Материалы и методы. Был разработан комплекс исследований, предусматривающий всестороннюю оценку состояния здоровья пациенток перед операцией и в послеоперационном периоде. Было обследовано 65 женщин в возрасте 45 - 54 лет, госпитализированных на плановое оперативное лечение с целью реконструкции промежности.

Всем пациенткам проводился стандартный комплекс обследования и изучение рН влагалища до и после проведения операции. Для сбора и систематизации данных был разработан опросник, состоящий из 32 вопросов. Особое внимание уделялось анамнезу жизни пациенток.

Полученные результаты. Пациентки были разделены на две группы. Пациентки I-ой группы (n=34) интраоперационно в качестве профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений получали цефотаксим 1,0 г внутривенно. Во II группе (n=31) - женщинам наряду с однократным введением антибиотика назначался пробиотик «Споробактерин жидкий» по 1 мл 2 раза в сутки per os в течение 5 дней до операции и 5 дней послеоперационного периода. Группы были сопоставимы по возрасту, объему оперативного лечения, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии.

Из анамнеза заболевания установлено, что первые признаки пролапса гениталий были обнаружены в возрасте 46-50 лет. 35,29% пациенток в I-ой группе и 38,71% во II-ой группе поступали на хирургическое лечение через 5-10 лет от начала заболевания. 76% обследуемых больных отмечали наследственную предрасположенность к развитию данного заболевания. Каждая третья пациентка связывала появление пролапса гениталий с тяжелым физическим трудом (29,41% и 29,03% в I-ой и II-ой группах соответственно). Грыжи различной локализации были у 9,23% женщин.

Для уточнения этиологии пролапса гениталий у исследуемых женщин учитывался акушерско-гинекологический анамнез. Среднее количество беременностей в расчете на одну пациентку составило 6,18 в I-ой группе и 6,17 во II-ой группе. При этом от 4-х до 10 беременностей было у 82,1% в I-ой группе и 67,9% во II-ой группе. В среднем на каждую пациентку приходилось 2,0 родов. 3 и более родов имели 41,2% пациенток I-ой группы и 35,5% II-ой группы. У каждой пятой отмечалось рождение детей с массой тела свыше 4,0 кг. У 26,5% больных с пролапсом гениталий в I-ой группе и 25,8% во II-ой - в прошлом имели место быстрые роды, которые часто приводят к травматизации половых путей. Более половины пациенток обеих групп указывали на разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки в родах.

С целью прогнозирования возможных воспалительно-инфекционных осложнений после хирургического лечения у больных были изучены очаги хронической инфекции. Наиболее частой локализацией были органы пищеварительной системы (43,12%) и половые органы (36,7%). Каждая пятая пациентка страдала от хронических заболеваний мочевыделительной системы. У 23,52% женщин I-ой и у 22,58% II-ой групп было два хронических заболевания инфекционно-воспалительной природы, что указывало на существование иммуносупрессивных состояний, которые могут способствовать развитию инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Микробиологическое исследование влагалищной микрофлоры до операции не имело достоверных различий между группами. У 76,9% женщин чистота влагалищного мазка была II-ой степени, а у 23,1% - I-ой степени. У пациенток со II степенью чистоты мазка влагалища в 67% случаев отмечался дисбиоз.

В I-ой группе женщины после операции находились в условиях стационара на протяжении 8-16 дней, во II-ой группе - на 14% меньше (p<0,05). У 32,3% женщин I-ой группы в послеоперационном периоде наблюдалось повышение температуры тела выше 380 С и у 64,7% - свыше 37,30. У пациенток II-ой группы данные показатели составили 16,1% и 45,2% соответственно.

При изучении биоценоза влагалища на седьмые сутки после операции в I-ой группе было выявлено увеличение случаев дисбиоза на 30%, в то время как во II-ой группе такое нарушение имело место у трех больных. Нарушение заживления послеоперационных швов в I-ой группе отмечалось у каждой третьей пациентки (n=10), во II-ой группе у 16,1% больных (n=5).

При оценке отдаленных результатов (через год) хирургического лечения было выявлено, что у пациенток I-ой группы рецидив пролапса гениталий диагностировался в 1,5 раза чаще, по сравнению с пациентками II-ой группы (p<0,05).

Обсуждение полученных результатов. Полученные данные свидетельствуют о полиэтиологичности опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин. В перименопаузальном периоде в силу возрастных изменений, связанных с гипоэстрогенией, наблюдается нарушение трофики влагалища и его микрофлоры, обуславливающей иммунное состояние его слизистой. Это приводит к изменениям морфологической структуры влагалища, что в сочетании с сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологией на фоне сниженного иммунного статуса больных является причиной ухудшения репаративных процессов в области послеоперационной раны. Качественный и количественный состав микрофлоры влагалища, кожных покровов и кишечника имеют четкую причинно-следственную связь с характером и выраженностью послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

Т.о. одним из путей снижения частоты инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде является совершенствование предоперационной подготовки с акцентом на выявление дисбиотических состояний и лечение скрытого инфицирования (бактериального вагиноза). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности применения пробиотиков для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Выводы:

I. У 67% пациенток, нуждающихся в хирургической коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов, имеет место влагалищный дисбиоз.

II. Традиционное применение антибактериальных препаратов с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после операции усугубляет дисбиоз влагалища.

III. Периоперационная коррекция микрофлоры влагалища пробиотиками приводит к улучшению результатов оперативного лечения пролапса гениталий.

Литература:

• 1. Булатов Р.Д. Оптимизация предоперационной подготовки, выбора метода обезболивания и ведения послеоперационного периода при трансвагинальных гинекологических операциях: Дис… к. м. н. /Уфа, 2003. – 119с.
• 2. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С., Антонов А.Г.. Акутальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии. //Журн. Акушерство и гинекология.- 2004.- №1.- С. 3-6.
• 3. Прилепская В.Н. Заболевание шейки матки, влагалища и вульвы. - М.,: Медпресс-информ, 2003. - С.320-330, 367– 396
• 4. Радзинский В.Е. Перинеология. – Москва: Медицинское информационное агенство, 2006. – 331с.
• 5. Ящук А.Г.. Хирургическая коррекция пролапса гениталий. //Сб. материалов VI Росс. форума «Мать и Дитя». – М., 2004. – С.545-546.