Патогенетические основы рациональной терапии распространённого перитонита

В.К. Есипов, В.С. Полякова, Д.В. Есипов, А.Р. Хотян кафедра общей хирургии и кафедра гистологии Оренбургской государственной медицинской академии Журнал "Анналы травматологии и ортопедии", №2, 2001г.

Реферат

В эксперименте на 131 животном (белые крысы, кролики) установлено, что при остром распространенном перитоните, с первых часов его развития наблюдается массивное проникновение кишечной микрофлоры в кровь. лимфу с последующей диссеминацией бактерий во внутренние органы и полость брюшины. Выявлено конкурентное взаимодействие сенной палочки с патогенными микроорганизмами и доказано ее более выраженное, чем у антибиотиков, лечебное воздействие на патогенную микрофлору желудочно-кишечного тракта.

Определена роль условно-патогенной микрофлоры в патогенезе перитонита.

Применение в комплексной терапии 108 больных с распространенным перитонитом пробиотиков, способствовало более быстрому купированию эндогенной интоксикации, снижению количества послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания больных в стационаре на 2,0 дня, снижению летальности на 8,1%.

Патогенетические основы рациональной терапии распространённого перитонита.

Острый перитонит остаётся одной из самых актуальных проблем в хирургической практике. Несмотря на применение оригинальных методик интра и послеоперационной санации брюшной полости, позволяющих довольно быстро снижать бактериальную контаминацию, современных антибактериальных препаратов, эфферентных методов детоксикации, сохраняющиеся высокие цифры летальности от 15 до 48,5% свидетельствуют о многих нерешённых вопросах, как по патогенезу, так и лечению этого заболевания [Гостищев В.К. и соавт., 1992; Кузин М.И. и соавт., 1994; Буянов В.М. и соавт., 1997].

В последние годы внимание исследователей всё более привлечено к выяснению роли условно-патогенной микрофлоры кишечника в патогенезе перитонита, механизмах эндогенного инфицирования и установлению факторов, способствующих этому процессу [Ханевич М.Д.,1993; Мдинарадзе Н.Г., 1994; Sagar P.M. и соавт., 1995]. Именно это звено патогенеза перитонита, оставаясь наименее изученным, явилось целью настоящего исследования.

Для изучения механизмов транслокации бактерий из просвета желудочно-кишечного тракта, уровня бактериальной обсеменённости внутренних органов при распространённом перитоните и обоснования использования при этом живого бактериального препарата споробактерина выполнено 4 серии экспериментов на 131 животном (84 лабораторных белых крысах и 74 кроликах).

Острый перитонит у крыс вызывали по методике С.С.Ременник (1965). Для этого внутрибрюшинно вводили 5% аутогенную каловую взвесь из расчёта 0,8 мл на 100 г массы животного, после чего интрагастрально вводилось по 5 млрд, индигенных бактерий E. coli (1 серия) и Bac. subtilis 534 (2-я серия), меченых 3 Н- тимидином. В 3-й серии в условиях экспериментального перитонита (на модели гангренозно-перфоративного аппендицита) 18 кроликам интрагастрально вводили по 10 млрд. клеток бактерий штамма St. aureus 209Р. Контролем служили интактные крысы и кролики (22 животных), которым вводились меченые бактерии тех же штаммов.

Для изучения антибактериального эффекта споробактерина (4-я серия) на 24 крысах с моделью перитонита, инфицированных E. coli были проведены исследования влияния этого пробиотика и гентамицина на уровень обсеменённости органов и сроки диссеминации меченых бактерий. Для этого одной группе из 12 крыс интрагастально вводили бактериальный препарат споробактерин в дозе 200 млн. микробных клеток, другим (12 крысам)- антибиотик гентамицин по 1000 ЕД в сутки.

Для гисторадиографических исследований брали ткани внутренних органов, кровь, перитонеальный экссудат через 1-3-6-24-48-72 часа с начала эксперимента. Изготовление гистоавтографов проводили по методике Л.Н.Жинкина (1959). Проведено также электронно-микроскопическое исследование тканей.

Исследованиями установлено, что начиная с первых часов развития гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, наблюдается массивное проникновение как условно-патогенной, так и непатогенной микрофлоры через эпителиальные барьеры слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта в кровь, лимфу с последующей диссеминацией бактерий в печень, селезёнку, лёгкие, брыжеечные лимфатические узлы, полость брюшины.

Через 24 часа опыта отмечено достоверное увеличение (в55 раз) количества кишечной палочки в гистоструктурах брюшины по сравнению с предыдущим (1-3 часа) сроком (р< 0,001), и появление микробов в экссудате брюшной полости. Обнаружено достоверное нарастание уровня эшерихиозной обсеменённости печени, селезёнки, брыжеечных лимфоузлов.

С увеличением сроков эксперимента (48-72 часа), параллельно с нарастанием структурных изменений в слизистых оболочках желудка и кишечника, увеличивается уровень бактериальной обсеменённости внутренних органов. Причём, наиболее выраженное накопление бактерий в брюшине, экссудате брюшной полости отмечено через 72 часа эксперимента, когда в стенке кишечника выявляются максимально выраженные сосудистые, воспалительные и деструктивные изменения.

Сравнительное изучение гистоавтографов показало сходный со стафилококком и кишечной палочкой характер транслокации, путей миграции и сенной палочки. Вместе с тем обращает на себя внимание факт ускоренной миграции Bac. subtilis 534 в брюшину и экссудат брюшной полости, выявленный нами уже на ранних стадиях развития перитонита. Причём нарастающий уровень микробной обсеменённости брюшины и перитонеального экссудата сенной палочкой сопровождался значительным уменьшением её содержания в селезёнке, брыжеечных лимфатических узлах, слизистой оболочке кишечника. Разнонаправленная динамика распределения сенной палочки, по нашему мнению, в своей основе имеет адаптивный характер и обусловлена её поступлением в очаги воспаления и конкурентным взаимодействием с патогенными микроорганизмами.

Сопоставление результатов гистологических исследований показало, что характер морфологических проявлений и степень выраженности их в органах при разных инфекциях в условиях экспериментального перитонита существенно различается.

Стафилококк и кишечная палочка способствовали нарастанию воспалительных, дистрофических и некробиотических процессов в слизистых оболочках желудка, кишечника, печени. Сенная палочка, не вызывая структурных изменений тканевых компонентов внутренних органов, наблюдаемых нами после интрагастального введения животным кишечной палочки и стафилококка, способствует усилению регенераторных потенций камбиальных элементов слизистой оболочки.

Проникновение бактерий через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта осуществляется не только через микродефекты эпителия желудка и кишечника, расширенные межклеточные щели, но и трансэпителиально, о чём свидетельствует их электронно-микроскопическое обнаружение в цитоплазме главных и добавочных клеток желёз желудка, его ямочном эпителии, макрофагах и лейкоцитах собственной пластинки слизистых оболочек не только желудка, но и кишечника.

Сравнительное изучение результатов лечения гентамицином показало более выраженый антибактериальный эффект пробиотика. Уровень эшерихиозной обсеменённости исследуемых органов и тканей на фоне лечения споробактерином был в 2-3 раза меньше, чем при лечении гентамицином. Причём лечебный эффект сенной палочки проявляется уже через 6 часов после введения препарата, а гентамицина - через 48-72 часа.

Таким образом, проведенными в эксперименте исследованиями установлен единый механизм транслокации кишечных бактерий через эпителиальные барьеры слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, имеющий общий характер как для условно-патогенной, так и непатогенной флоры. Интенсивность транслокации, уровень обсеменённости органов мечеными бактериями, характер их взаимоотношений с тканями и клетками макроорганизма определяется как степенью структурно-функциональной дезорганизации стенки кишечника, так и стадией перитонита.

Вместе с тем следует полагать, что развитие и уровень бактериальной транслокации зависят от состояния микрофлоры желудочно-кишечного тракта. В тоже время в доступной нам литературе крайне недостаточно освещён вопрос о состоянии микробной экологии кишечника у больных с перитонитом.

В связи с этим было проведено исследование микробиоценоза кишечника у 75 больных с распространённым перитонитом различного генеза.

Из 75 обследованных 28 больных поступили в реактивной стадии перитонита, 30 - в токсической и 17 - в терминальной стадии.

Анализ результатов исследования микробиоценоза кишечника показал, что в 97,3% наблюдений у больных с перитонитом имел место дисбактериоз разной степени выраженности. Дисбиотические нарушения затрагивали как аэробный, так и анаэробный компонент кишечного биоценоза. У 81,3% больных отмечено значительное снижение бифидобактерий. На фоне дефицита облигатной микрофлоры выявлено увеличение на 62,5% удельного содержания условно-патогенных энтеробактерий. Изменения в популяционной структуре эшерихиозной флоры проявлялись увеличением до 38,6% доли кишечной палочки с гемолитическими свойствами; у 37,3% больных обнаружены лактозонегативные и слабоферментативные варианты эшерихий.

Нами установлена прямая зависимость между глубиной дисбактериоза и стадией патологического процесса. Дисбактериоз III степени, выявленный у 35,7% больных с реактивной стадией перитонита, увеличивается почти в 2 раза (до66,6% ) у пациентов в токсической стадии; нарушения биоценоза кишечника III - IV степени выявлены уже у 76,3% пациентов в терминальной стадии.

Анализ клинических наблюдений и результатов экспериментальных исследований явно обосновывал необходимость дополнения существующих схем комплексной послеоперационной терапии больных перитонитом введением живых бактериальных препаратов. Кроме хорошо известных свойств пробиотиков, обеспечивающих нормализацию состава микрофлоры кишечника нами установлено, что положительный эффект применения споробактерина обусловлен как локальным ингибированием транслокации кишечной микрофлоры в просвете желудочно-кишечного тракта, антимикробным действием сенной палочки непосредственно в тканях, так и выраженными свойствами стимулировать репаративные процессы в слизистых оболочках желудка и кишечника. Полученные данные в полной мере согласуются с результатами экспериментальных исследований, проводимых проф. В.И.Никитенко и соавт. (1990,1996).

Проведён анализ результатов лечения 222 больных с распространённым перитонитом. Мужчин было 141 (63,5%), женщин - 81 (36,5%). Причиной перитонита у 50 больных (22,5%) явился острый аппендицит, у 47 (21,1%) - острая кишечная непроходимость, у 38 (17,1%) - прободные гастродуодунальные язвы, у 27 - (12,!%) - травмы живота, у 15 (6,8%) - острый холецистит, панкреатит, у 20 (9,1%) - послеоперационный перитонит, у 12 (5,4%) - перфорация кишки, у 13 (5,9%) - другая патология.

Хирургическое лечение включало удаление источника перитонита или отграничение тампонами (при невозможности его удаления), санацию брюшной полости. С целью декомпрессии больным в токсической или терминальной стадии перитонита производилась назоинтестинальная интубация зондами с последующим промыванием и аспирацией кишечного содержимого. Продолжительность интубации кишечника варьировала от 4 до 10 суток. Из существующих методов завершения операции во всех случаях применялись различные варианты дренирования брюшной полости с введением дренажей через контрапертуры в обеих подвздошных областях и подреберьях.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, инфузионно-трансфузионная и детоксикационная терапия, дополненная применением УФО, гемосорбции, плазмофереза.

В зависимости от применённого способа послеоперационного лечения больные были разделены на две репрезентативные группы.

Комплексная послеоперационная терапия у 108 больных (основная группа) была дополнена применением живых бактериальных препаратов (Патент № 1790409, "Способ лечения гнойно-воспалительного процесса", 1992г.). Из 108 пациентов 75 принимали бактисубтил, 18 больных - споробактерин и 15 - бифидумбактерин. Среди наблюдавшихся 108 больных основной группы реактивная стадия перитонита была отмечена у 45 (41,7%) пациентов, токсическая - у 45 (41,7%) и терминальная у 18 (16,6%) пациентов. Контрольную группу составили 114 больных из которых в реактивной стадии перитонита поступило 42 (36,9%) больных, в токсической 51 (44,7%) и в терминальной - 21 (18,1%). Этой группе больных проводилась традиционная комплексная терапия.

Эффективность проводимого лечения оценивалась по динамике изменений уровня средних молекул, показателей ЛИИ, средних сроков нормализации температуры, восстановления перистальтики, развитию послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, состоянию микробиоценоза кишечника.

Наблюдения показали более благоприятное протекание послеоперационного периода у больных, получавших бактериальные препараты. На 7 - 8 сутки после операции у всех пациентов основной группы отмечена нормализация температуры, а в контрольной группе, лишь у 58,7%. Динамика ЛИИ и СМ свидетельствовала о более раннем снижении эндотоксикоза у больных, получавших бактериальные препараты (таблица).

На 7 - 9 сутки уровень СМ и ЛИИ достигал нормативных значений, в то время как у пациентов контрольной группы в эти сроки содержание СМ в 1,6 раза превышало показатели нормы, ЛИИ - в 2,4 раза.

Восстановление перистальтической активности кишечника на 5 - 6 сутки после операции в основной группе выявлено у 92,5% пациентов, а у леченных традиционным способом - у 65,7%.

Корригирующее влияние пробиотиков на микробиоценоз кишечника проявлялось не только снижением уровня эндогенной интоксикации, но и приводило к достоверному увеличению удельного содержания бифидобактерий на 17% и лактозопозитивной кишечной палочки на 12,9% и снижению эшерихий с изменённой ферментативной активностью на 13%. В 2 раза по сравнению с контролем (с68,6 до 32%), уменьшалось удельное содержание условно-патогенных микроорганизмов (St. aureus, Proteus, грибы рода Candida).

У больных контрольной группы, на фоне проведения традиционной антибактериальной терапии, существенных количественных изменений в составе микрофлоры толстого кишечника не произошло. Однако число больных, у которых были выявлены E. coli с гемолитическими свойствами, возросло на 13%, на 27,2% - дрожжеподобные грибы рода Candida; St. aureus - на 12%; P. mirabilis на 32%.

Сравнительная оценка результатов лечения больных распространённым перитонитом традиционными методами и с применением в комплексной терапии живых бактериальных препаратов выявила снижение количества послеоперационных осложнений в группе пациентов, получавших пробиотики - с 56,1% (при традиционном лечении) до 31,4%, сокращение среднего койко дня на 2,0 дня, снижение летальности на 8,1%.

Таким образом, проведенные исследования позволяют выделить три положения:

Во первых, вследствие нарушения барьерной функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта уже в первые часы развития перитонита (в эксперименте) отмечается массивное проникновение кишечной микрофлоры в кровь, лимфу, брюшную полость, лимфатические узлы брыжейки с последующей диссеминацией в печень, селезёнку, лёгкие.

Во вторых, нарушения механизмов колонизационной резистентности, развивающиеся при перитоните, приводят к заселению кишечника условно-патогенной микрофлорой с изменёнными биологическими свойствами, что в сочетании с выраженными морфо-функциональными изменениями слизистой оболочки кишечника способствует транслокации кишечной микрофлоры в лимфу и кровь.

В третьих, включение живых бактериальных препаратов в комплексную терапию больных с распространённым перитонитом, являясь патогенетически обоснованным, привело к более быстрому купированию эндогенной интоксикации, нормализации микробиоценоза кишечника, уменьшению количества послеоперационных гнойных осложнений, уменьшению летальности, по сравнению с результатами традиционной терапии.

Список литературы

• Буянов В.М., Ахметели Т.И., Ломидзе Н.Б. Комплексное лечение перитонита //Хирургия.- 1997.-№3.-С.1-7
• Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдеенко А.Л. Перитонит.-: Медицина, 1992.-224 с.
• Жинкин Л.Н. Применение радиоактивных изотопов в гистологии // Радиоактивные индикаторы в гистологии. Л.: Изд-во ИЭМ АМН СССР.- 1959.-с.5-33.
• Кузин М.И., Дадвани С.А., Сорокина М.И. Лечение перитонита с полиорганной недостаточностью // Хирургия.- 1994.-№5.-С.8-13.
• Мдинарадзе Н.Г. Внутрибрюшная детоксикация и иммунокоррекция в комплексном лечении перитонита (Клинико-экспериментальное исследование): Дис... д-ра мед. наук.-М., 1994.-285с.
• Никитенко В.И. Взаимоотношения макроорганизма и бактерий в ране и тканях человека и животных // Хирургия., 1990.-№9.-С.94-99.
• Никитенко В.И., Горбункова Н.Н., Жигайлов А.В. Споробактерин - новый препарат для лечения дисбактериоза и гнойно-воспалительных процессов // Дисбактериозы и эубиотики: Тез. докл. Всерос. научно-практ. конф. М., 1996.-С. 26.
• Ременник С.С. К вопросу о создании экспериментальной модели перитонита. Здравоох. Туркменистана.- 1965.-№7.-С.21-25.
• Ханевич М.Д. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните и кишечной непроходимости: дис... д-ра мед. наук.- СПБ, 1993,-318с.
• Sagar P.M. MacFie J., Sedman P., May J., Mancey-Jones B., Johnstone A.D. Intestinal obstraction promotes gut translocation bacteria. // Dis. Colon Rectum.- 1995 Jun; 38 (6): 640-644.