Н.И. Слепых Кафедра хирургии ФППС Оренбургской государственной медицинской академии. Журнал "Анналы травматологии и ортопедии", №2, 2001г.

Реферат

В эксперименте ни животных-крысах определена целесообразность применения споробактерина в качестве антагониста гноеродной инфекции. В клинике исследовано 82 пациента обоего пола в возрасте 20-77 лет с послеоперационными гнойно-воспалительными раневыми осложнениями. Из них 45 пациентов наряду с традиционным лечением, вместо антибиотиков получали споробактерин, 37 - лечились традиционно. Доказана клиническая эффективность споробактерина. Предложено внести препарат в медико-экономический стандарт лечения послеоперационных инфекций.

Лечение послеоперационных раневых инфекций в хирургической практике.

Проблема лечения послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений при хирургической патологии сохраняет свою актуальность, что определяется их увеличением и значительными социальными, моральными и экономическими потерями [3].

По сведениям разных авторов, частота возникновения раневой инфекции зависит от типа хирургических вмешательств и колеблется от 1,5% до 40% [2, 9]. Очевидна также роль индивидуального состояния местной и общей реактивности организма пациента. Неудовлетворительные результаты профилактики и лечения послеоперационных раневых инфекций объясняются в определенной мере и низкой эффективностью существующих способов преодоления негативных влияний факторов риска [2].

Экспериментальными и клиническими исследованиями, посвященными патогенезу раневого процесса, установлены основные закономерности патоморфологических изменений в ранах при неосложненном течении при развитии послеоперационных раневых инфекций, открыта общность биологических законов заживления ран любого генеза и локализации [5].

В настоящее время достигнут определенный прогресс в лечебной тактике и технике оперативных вмешательств при гнойно-воспалительных послеоперационных осложнениях. В практику внедряются новые антисептики, дезинфектанты и антибактериальные химиотерапевтические и иммунотропные лекарственные средства, многокомпонентные мази на гидрофильной и гидрофобной основе, протеолитические ферменты, различные варианты иммобилизации антибактериальных средств в структуру перевязочных, шовных и пластических материалов, методы физического и электрохимического воздействия на рану [1, 2]. Однако результаты лечения гнойных осложнений ран в широкой хирургической практике заметно не улучшаются, что является основанием для дальнейшего поиска новых эффективных лекарственных препаратов и методов лечения. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния пробиотика споробактерина на течение раневого процесса.

Механизм влияния препарата споробактерина изучен в серии опытов на животных-крысах: в эксперименте определены проникновение живых бактерий Bac. Subtillis 534 в структуры брюшной стенки и целесообразность применения живого бактериального препарата в качестве антагониста гноеродной инфекции при нагноении послеоперационных ран. Результаты эксперимента позволили осуществить клинический раздел работы. Использован феномен транслокации живого бактериального препарата из просвета желудочно-кишечного тракта к очагу инфекции [6]. В исследование включено 82 пациента обоих полов в возрасте 20-77 лет с раневыми инфекционными осложнениями после экстренных операций по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости (острого аппендицита, холецистита, кишечной непроходимости, прободной язве) и плановых оперативных вмешательств при наличии у больных факторов риска развития воспалительных осложнений послеоперационных ран (сахарного диабета, избыточной подкожной жировой клетчатки, пожилого и старческого возраста, высокой травматичности операций и др.). В состав испытуемой и контрольной групп включены пациенты с локальными гнойными процессами (4) и нагноением раны по всему оперативному доступу, включая кожу, подкожную клетчатку, фасции и мышцы, брюшину, а также с распространением инфекции на органы и полости, что соответствует рекомендациям авторов по методологическому подходу в оценке послеоперационных раневых инфекций [10].

В испытуемой группе лечение споробактерином проведено в комплексе с традиционными мероприятиями: разведением краев раны, ревизией ее и перевязкой с удалением некротизированных тканей физическими, химическими и биологическими методами и местным медикаментозным лечением в соответствии с фазой раневого процесса. Живой бактериальный препарат назначался уже в первой фазе раневого процесса по одной дозе (5 млрд/м тел) три раза в день до еды в течение 7-18 суток. В это время антибиотики не применялись. В контрольной группе лечение пациентов осуществлялось традиционными методами, в том числе с антибиотикотерапией.

Динамика течения раневого процесса в обеих группах оценивалась по клиническим и параклиническим показателям, лабораторным тестам: общему анализу крови, лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) [4], нейтрофильно-лимфоцитарному коэффициенту (НЛК). Этот показатель отражает напряжение функций нейроэндокринной системы и представляет собой отношение процентного числа лейкоцитов нейтрофильного ряда к процентному числу лимфоцитов [11]. Прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений при острых хирургических заболеваниях проводили по разработанному нами способу [8]. В течение всего периода лечения выполнялись цитологические исследования отпечатков из ран по М.П.Покровской и М.С.Макарову (1942г.) через 3-4 дня и бактериологические исследования отделяемого из ран через 4-5 дней. Скорость заживления изучалась измерением периметра раны при помощи курвиметра и расчетом ее площади [5]. Достоверность результатов оценивалась определением критерия t, критерия х2 и вероятности ошибки (р).

Анализ состава больных в основной и контрольной группах свидетельствует об отсутствии в них существенных различий по половому признаку и возрасту (таблица 1).

Лица пожилого и старческого возраста в основной группе составили 35,5%, а в контрольной - 37,8%. Операции в сравниваемых группах относятся к "чистым" типам хирургических вмешательств в 17,1% и к "условно чистым" и "загрязненным" (контаминированным) - в 83%.

При развитии инфекции в операционной ране в ранние сроки (3-6 суток) воспалительные изменения в структурах брюшной стенки носят более распространенный выраженный характер, чем при возникновении нагноения на второй неделе послеоперационного периода, за исключением случаев просмотра развивающегося осложнения и запоздалой ревизии раны, которые имели место у 3 пациентов.

Своевременная диагностика раневых осложнений была затруднительна в раннем послеоперационном периоде, когда на фоне основного заболевания и оперативного вмешательства и, нередко, пониженной общей реактивности организма, локальные признаки инфекции слабо манифестировались. В этот период и более поздние сроки после операции достаточно убедительным в прогностическом плане явилось изучение динамики ЛИИ и НЛК. Путем сравнения с прогностическими таблицами ЛИИ и НЛК при различных нозологиях предполагалась вероятность развития неблагоприятных отклонениях в физиологическом течении раневого процесса. Эти показатели применены для оценки течения раневого процесса в испытуемой и контрольной группах. Установлено, что по мере увеличения срока послеоперационного периода показатели ЛИИ и НЛК независимо от основного заболевания и характера оперативного вмешательства приходят к норме. Однако при развитии инфекционного осложнения в ране они вновь увеличиваются или остаются на прежнем уровне. При лечении споробактерином наблюдается более ранняя нормализация показателя ЛИИ и НЛК, чем при традиционном лечении (таблица 2).

Однако эти различия для ЛИИ статистически достоверны лишь на 6-8 сутки, а для НЛК - на 6-14 сутки. Хотя по оценке общего состояния пациентов, местным изменениям в ране и температуре тела на 4-5 сутки лечения послеоперационных осложнений, часто видимых различий не было. В более поздние сроки показатели ЛИИ и НЛК в обеих группах были на уровне физиологической нормы.

Следует отметить, что местные признаки воспалительного процесса: инфильтрация и гиперемия краев раны, характер раневого отделяемого и другие нередко оцениваются неверно, т.к. "клинические признаки течения раневого процесса всегда носят субъективный характер и являются поздними симптомами изменений в ране" [7]. Наиболее информативным в оценке динамики раневого процесса явилось изучение цитологических отпечатков из ран, что согласуется с исследованиями других авторов [5, 7]. В первые трое суток после разведения краев, ревизии, удаления некротизированных тканей и дренирования раны в исследуемых (в испытуемой и контрольной) группах цитологическая картина характеризуется деструкцией нейтрофилов, наличием детрита, отсутствием фагоцитоза. На 4-6 сутки лечения дегенеративно-воспалительный тип цитограммы переходил в воспалительный. В поле зрения микроскопа регистрируются нейтрофилы от 73% до 94% в начале в состоянии дегенерации и деструкции, а затем с сохранением структуры и появлением полибластов, лимфоцитов и макрофагов. Отмечается нарастание признаков фагоцитоза: от незавершенного к выраженной фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов. Процессы развития воспаления в ране, ее очищение, как правило, осуществляются неравномерно. При лечении споробактерином смена типов цитограмм наблюдалась в более ранние сроки - положительное влияние препарата регистрируется уже в первой фазе раневого процесса. Более продолжительный период по времени от 6 до 14 суток характеризуется воспалительно-регенераторным и в большей степени регенераторным типом цитограмм, когда наряду с еще сохраняющейся деструкцией лейкоцитов наблюдается активный фагоцитоз (р < 0,05), уменьшение количества нейтрофилов до 51±4,36; р < 0,05) и увеличение их сохранности. Отмечается значительное увеличение полибластов, макрофагов, лимфоцитов и др. клеток, что свидетельствует об активном регенераторном процессе в ране. В испытуемой группе при успешном некролизе, переход фазы воспаления в регенераторную протекал более активно - на 2-3 дня раньше (р < 0,05), чем при традиционном лечении, в более быстрые сроки появлялась краевая эпителизация. Кроме этого, наряду с общими местными клиническими проявлениями воспаления, оценка цитограмм использовалась для решения вопроса об оперативном лечении раны.

Бактериологические исследования отделяемого из ран, проводимые одновременно с цитологическим изучением мазков-отпечатков, позволяли установить, что чаще всего причиной послеоперационных нагноений были золотистый (32,9%) и эпидермальный (29,9%) стафилококки, грамотрицательная микрокультура - кишечная палочка выявлена в 12,4%, протей - в 7,3%, клебсиелла - в 5,1%, синегнойная палочка - у 3,9% пациентов. Другие виды возбудителей наблюдались гораздо реже. Причем, при первичных исследованиях гноя, взятого из раны при ее вскрытии, в основном выявлялась монокультура возбудителя. В процессе лечения в обеих группах наблюдается смена спектра микрофлоры или снижение высеваемости стафилококка и редко исчезновение микробов при удовлетворительном течении раневого процесса, или появление ассоциаций микробов при неблагоприятном заживлении раны. Кроме этого, в испытуемой группе в 21% (р < 0,01) наблюдений на 6-7, а иногда на 12 сутки в ране выявлялась спороносная культура микробов, что также свидетельствовало о благоприятном регенераторно-репаративном процессе в ране.

Скорость заживления ран в исследуемых группах в первой фазе раневого процесса была идентичной. В то же время в фазе регенерации и эпителизации в испытуемой группе отмечено возрастании скорости заживления на 15-18% (р < 0,05).

Таким образом, оценка местных клинических проявлений в области послеоперационных ран, осложнившихся инфекцией, изучение динамики ЛИИ и НЛК, цитологические и бактериологические исследования отпечатков и отделяемого из ран, и определение скорости заживления позволяют уточнить положительное влияние живого бактериального препарата на течение раневого процесса. Применение споробактерина позволило сократить сроки стационарного лечения в испытуемой группе на 3-5 дней по сравнению с контрольной группой.

Вышеизложенное является важным аргументом для включения споробактерина в медико-экономический стандарт лечения послеоперационных раневых инфекций.

Литература

• Абаев Ю.К., Капуцкий В.Е., Адарченко А.А. Многокомпанентные перевязочные средства в лечении гнойных ран // Хирургия. - 1999. - №10. - С.69-71.
• Гостищев В.К., Омельяновский В.В. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Хирургия. - 1997. - №8. - С.11-15.
• Ерюхин ИИ.А. Инфекции в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия (часть I) // Вестн.хир. - 1998. - №1. - С.85-91.
• Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его прогностическом значении // Врач. дело. - 1941. - №1. - С.31-33.
• Кузин М.И., Костюченок Б.Н. Раны и раневая инфекция. 2-е изд. - М.: Медицина, 1990. - 592с. .
• Никитенко В.И., Бородин А.В., Никитенко М.В. Некоторые новые данные о механизме действия спорообразующих пробиотиков // Науч.-практ.конф. Приволжского воен. округа. "Актуальные вопросы военной и практической медицины". Тез.докл. - Оренбург, 2000. - С.79-80.
• Светухин А.М., Матасов В.М., Истратов В.Г., Митиш В.А., Эфендиев М.М. Этиопатогенетические принципы хирургического лечения гнойных ран // Хирургия. - 1999. - №1. - С.9-11.
• Слепых Н.И., Чекмарев С.Г., Краснова В.В. "Способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений"//Рац.предл. №1253-Оренбург:Гос.мед.акад.,1999.
• Яковлев С.В. Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Клиническая антимикробная химиотерапия. - 1999. - №1. - С.32-34.
• Янов Ю.К., Ерюхин И.А., Новиков А.Г., Мироненко А.Н. Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики послеоперационных инфекций // Вестн. хир. - 1997. - №3. - С.106-109.
• Magalini S.J. Risposta immunitarianella situazione fisiopathologica critica // Minerva Anest. - 1978. - Vol.44, №10. - Р.703.