А.А. Третьяков, А.А. Стадников, А.В. Валышев Кафедры хирургии ФППС, гистологии Оренбургской государственной медицинской академии. Журнал "Анналы травматологии и ортопедии", №2, 2001г.

Реферат

Представлен опыт лечения 63 больных холангитом на фоне механической желтухи новым отечественным пробиотиком - споробактерином.

Для обоснования использования этого пробиотика выполнено 4 серии опытов на 89 лабораторных белых крысах. На фоне экспериментально вызванной механической желтухи моделировался инфекционный процесс бактериями E.coli и Bac.subtillis 534, изучались основные пути, сроки диссеминации и уровень обсемененности органов меченой микрофролой, а также антибактериальный эффект споробактерина. Результаты экспериментальных исследований и клинического применения споробактерина для лечения холангита и профилактики его обостре-ний свидетельствуют о положительном влиянии пробиотика на течение воспалительного процесса в билиарной системе и на микробиоценоз кишечника, что и обеспечивает высокие результаты лечения холангиогенной инфекции в сравнении с традиционной терапией.

Клинико-экспериментальное обоснование применения споробактерина в комплексной терапии при механической желтухе.

В последние годы активно ведутся исследования, которые убедительно доказывают эффективность использования препаратов из нормальной микрофлоры человека - сенной палочки для лечения многих видов патологии [2, 6, 7, 8]. Постепенно расширяются показания и перечень нозологических форм для использования эубиотиков при гнойно-воспалительных процессах [2, 7, 10].

Необходимо отметить многосторонний характер антагонистического действия бацилл, входящих в состав пробиотиков. Ряд культур продуцируют различные по природе вещества, обладающие определенным спектром антибиотического действия [8, 9].

Известно, что количество антибиотиков, продуцируемых спорообразующими аэробными бактериями рода Bacillus приближается в настоящее время к 200, в том числе из различных штаммов Bac.Subtillis их выделено и описано более 70 [9]. Положительный эффект препаратов на основе живых микроорганизмов на организм больного осуществляется также через нормализацию микробной экологии хозяина благодаря ингибированию роста потенциально вредных микроорганизмов, конкуренции с ними за рецепторы связи и питательные вещества, стимуляции роста представителей индигенной флоры в результате продукции витаминов и других ростстимулирующих факторов [7, 10, 11].

Одним из новых отечественных пробиотиков из Bac.Subtillis 534 является споробактерин. Он показал высокую лечебно-профилактическую эффективность при острых желудочно-кишечных болезнях инфекционной этиологии, свежих и гнойных раневых процессах, воспалительных явлениях различной локализации и рекомендован для широкого применения в медицинской практике [2, 7, 10].

С целью получения новых данных о патогенезе холангита и обоснования использования при этом заболевании живого бактериального препарата споробактерина - антагониста патогенной желудочно-кишечной микрофлоры нами выполнено 4 серии опытов на 89 лабораторных белых крысах. В этих сериях на фоне экспериментально вызванной механической желтухи моделировался инфекционный процесс бактериями E.coli и Bac.subtillis 534, изучались основные пути, сроки диссеминации и уровень обсемененности органов меченой микрофлорой, введенной в желудочно-кишечный тракт, а также влияние декомпрессии желчных путей на распространение меченых E.coli и Bac.subtillis 534 и антибактериальный эффект споробактерина.

В первой серии опытов (12 животных) моделировался инфекционный процесс бактериями E.coli на фоне экспериментальной механической желтухи, которую создавали путем лигирования общего желчного протока. Сразу после завершения операции животным интрагастрально вводили по 5 млрд. клеток бактерий E.coli меченых 3Н тимидином.

Во второй серии исследовали способность бактерий штамма Bacillus subtillis 534 проникать из желудочно-кишечного тракта в органы и очаг повреждения. Для этого 15 крысам моделировали острую механическую желтуху, после чего интрагастрально вводили по 5 млрд. клеток бактерий штамма Вас.subtillis 534, меченых 3Н тимидином.

Контролем в этих сериях служили интактные крысы, которым вводились меченые бактерии тех же штаммов.

В третьей серии изучали влияние декомпрессии билиарного тракта на степень обсемененности желчи, тканей печени, перихоледохеальных лимфатических узлов бактериями E.coli и B.subtilis, меченных 3Н тимидином.

В четвертой серии на 18 крысах с моделью механической желтухи и интрагастрального введения 5 млрд. меченных 3Н тимидином кишечных палочек изучалось лечебное действие споробактерина. Для этого одной группе из 12 крыс интрагастрально вводили бактериальный препарат споробактерин в дозе 200 млн. микробных клеток, другим животным (12) антибиотик гентамицин по 1000 ЕД в сутки.

Для гистологического и гистографических исследований брали ткани печени, холедоха, перихоледохеальных лимфатических узлов, желчь, кровь через 3-6-24-48-72 часа с начала эксперимента.

Изготовление гистоавтографов проводили по методике Л.Н.Жинкина [3]. Подсчет количества меченых 3Н тимидином бактерий проведен в условных полях зрения.

Наши данные свидетельствуют о том, что основным каналом поступления бактерий в желчные ходы при полной подпеченочной окклюзии желчных протоков является путь по воротной вене, а источником инфицирования желчевыводящих путей при механической желтухе - просвет желудочно-кишечного тракта. Бактерии проникают в портальную систему, лимфатический аппарат брыжейки через межклеточные щели и микродефекты покровного и железистого эпителия.

Сравнительный анализ гистологических препаратов, полученных от двух групп экспериментальных животных, интактных и с подпеченочным холестазом, каждой из которой интрагастрально вводились меченые эшерихии и Bac.subtillis 534 показал, что бактерии двух видов вызывают в тканях желудочно-кишечного тракта и в печени неоднотипные изменения. В условиях холестаза кишечная палочка ускоряет воспалительные и некротические процессы, свойственные состоянию механического застоя желчи в билиарном тракте. Очаги деструкции желчных ходов, некроз гепатоцитов в центральных отделах печеночных долек, образования мелкоочаговых эпителиально-клеточных гранулем и другие компоненты воспаления регистрировались в более ранние сроки в сравнении с неинфицированными животными контрольной группы, у которых механическая желтуха также вызывалась перевязкой d.choledochus.

Интрагастральное введение меченной сенной палочки не вызывает тех критических морфологических изменений, которые мы наблюдали в опытах с кишечной палочкой.

В условиях билиарной гипертензии и выраженных морфологических изменений в паренхиме печени сохраняется миграция сенной палочки из кровеносного русла печени в желчные ходы.

Для подтверждения факта проникновения в органы и ткани живых исследованных нами микроорганизмов мы произвели бактериологические посевы из тканей печени, селезенки, брыжеечных лимфатических узлов. Всего было выполнено 254 посева: из тканей инфицированных кишечной палочкой - 155, сенной палочкой - 99. При этом живые бактерии Е.cоli обнаружены в 52 данных высевах (33,5%), Bacillus subtillis - в 45 (45,4%).

Свойство Bac.subtillis 534 мигрировать в желчные ходы и накапливаться в желчи в достаточно высоких концентрациях даже при высоком внутрипротоковом давлении заслуживает особого внимания, так как применяемые при холангите антибиотики в условиях холестаза, как правило, не проникают в желчь или их концентрация не достигает терапевтически эффективного уровня [1, 4, 5].

Декомпрессия желчевыводящих путей способствует процессу миграции микробов в желчные ходы, приводит к увеличению концентрации их в желчи. Этот процесс сопровождается одновременным снижением обсемененности бактериями тканей печени и перихоледохеальных лимфатических узлов. По времени подобное перераспределение микрофлоры соответствует известным в литературе данным о нарастании концентрации антибиотиков в протоковой желчи после декомпрессии желчных путей [1, 4].

При анализе результатов применения споробактерина у животных с экспериментальным холестазом инфицированных кишечной палочкой отмечается достоверное снижение уровня эшерихиозной обсемененности всех органов и тканей при сравнении с накоплением бактерий у интактных животных и с моделью механической желтухи без лечения.

При лечении гентамицином животных с холестазом и инфицированных эшерихиями также отмечается снижение уровня бактериальной обсемененности органов и тканей, но оно менее выражено, чем при лечении споробактерином (таблица 1).

Динамика изменений накопления меченных эшерихий в печени, стенках желчных протоков и перихоледохеальных лимфатических узлах в сочетании с морфологической картиной в указанных органах и тканях, возникающей под действием споробактерина, свидетельствует о наличии у сенной палочки специфических факторов, позволяющих ей в условиях созданного экспериментальным путем подпеченочного холестаза активизировать регенераторные потенции тканевых структур печени, перихоледохеальных лимфоузлов. Это проявляется возрастанием численности двуядерных гепатоцитов в составе печеночных балок, активизацией пролиферативной активности элементов холангиоцитарного эпителия (появление участков многоядерного и переходного эпителия) и новообразованием дуктул, являющихся ответвлениями септальных желчных протоков.

Учитывая полученные нами экспериментальные данные о механизмах транслокации Bac.subtillis 534 в условиях механической желтухи, путях ее миграции из желудочно-кишечного тракта в билиарную систему, противомикробных и стимулирующих регенераторные процессы в печени свойствах сенной палочки мы предположили хорошую эффективность препарата споробактерина, созданного на основе этого микроорганизма в комплексном лечении хронического и острого холангита. Такое лечение проведено 63 больным с механической желтухой, осложненной различными формами холангита. Причинами механической желтухи у них (первая группа) явились: желчно-каменная болезнь - у 42 (66,6%), посттравматическая рубцовая стриктура внепеченочных желчных протоков (ВПЖП) - у 13 (20,6%), стриктура БДС - у 8 (12,6%). Острый холангит был у 29 больного, острый рецидивирующий - у 26 и хронический - у 8 пациентов.

В группе больных, получавших традиционное лечение (61 пациент - вторая группа), желчно-каменная болезнь диагностирована у 41 (67,2%), рубцовая стриктура ВПЖП - у 15 (24,5%) и стриктура БДС - у 5 (8,2%). Острый холангит был у 24 больных, острый рецидивирующий - у 28, хронический - у 8 пациентов.

Одинаков был и характер оперативных вмешательств в двух сравниваемых группах (таблица 2).

Основная часть больных поступала в клинику с явлениями печеночной недостаточности, длительность желтухи до госпитализации колебалась от 3 дней до 12 месяцев. Ведущими клиническими проявлениями были симптомы холестаза и холангиогенной гнойной интоксикации. Показатели билирубина варьировали от 32 до 360 мкмоль/л, анемия отмечена у 40 больных (32,2%), обесцвеченный стул - у 52 (41,9%), кожный зуд - у 12 (9,6%), слабость, похудание - у 87 (70,1%), повышение температуры тела у 92 (74,1%), озноб - у 26 (20,9%), боли в правом подреберье - у 92 (74,1%).

Оценивались развитие послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений (ПОИВО), средние сроки нормализации температуры и лейкоцитоза, средний койко-день и состояние микробиоценоза желчи и кишечника.

Сравнительная оценка результатов лечения больных холангитом выявила значительное снижение ПОИВО в группе пациентов, получавших в послеоперационном периоде в комплексном лечении споробактерин (таблица 3).

Так, в первой группе различные послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения возникли у 16 (25,4%) пациентов, во второй - у 27 (44,2%). У больных первой группы средний срок нормализации температуры составил 5,4±06 дня, в контрольной - 8,9±0,7 дня (Р<0,01). Средние сроки нормализации лейкоцитарной формулы и средний к/день в первой группе были также значительно короче.

При сравнении частоты выделения возбудителя из желчных путей в двух группах больных до и после лечения установлено снижение инфицированности желчи на 12,5% у пациентов, получавших споробактерин и на 4,5% - традиционную терапию. В группе больных, получавших споробактерин в процессе лечения отмечены также более существенные изменения в видовом составе микробной флоры протоковой желчи. Так, у 32 пациентов с острым рецидивирующим и хроническим холангитом до начала лечения споробактерином среди выделенных возбудителей эшерихии в монокультуре составили 53,3%, а в ассоциации с энтеробактером, клебсиеллой, синегнойной палочкой и грамположительными микроорганизмами - 29,2%, а к 14-20 суткам после начала лечения у 3 больных возбудители из протоковой желчи не выделены, у 9, у которых спектр микрофлоры ранее был представлен ассоциациями из 2 и 3 микроорганизмов, выделены энтеробактерии в монокультуре.

Положительное влияние споробактерина на микробиоценоз кишечника проявлялось не только исчезновением симптомов энтероколита, отмечено также снижение удельного содержания условно-патогенной флоры (Prоteus, Staphilococcus aureus, Klebsiella, грибы Candida) в разведениях более 103 - 105 КОЕ в два раза - с 65,9% до 32,8%, эшерихий со слабо выраженной ферментативной активностью и гемолитическими свойствами с 78,9% до 35,2%, увеличилось количество бифидофлоры в разведениях 108 КОЕ и более на 8,3% и лактобацилл в разведениях 108 КОЕ и более на 16,7%.

Таким образом, результаты экспериментальных исследований и клинического применения споробактерина для лечения холангита и профилактики его обострений свидетельствуют о положительном многофакторном влиянии этого пробиотика на течение воспалительного процесса в билиарной системе, что и обеспечивает более высокие результаты лечения холангиогенной инфекции в сравнении с традиционными методами противовоспалительной терапии.

Литература

• Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. - М.: Медицина. - 1983. - 272 с.
• Есипов В.К. Патогенетические аспекты острого распространенного перитонита и обоснование рационального метода его лечения. - Автореферат дисс. докт.мед.наук. - Оренбург. - 1999, с.48.
• Жигайлов А.В. Транслокация бактерий как фактор инфицирования ран при металлоостеоситезе закрытый переломов костей конечностей и обоснование нового принципа антибактериальной терапии (экспериментальное исследование). - Автореф. дисс. канд.мед.наук. - Оренбург. - 1996.
• Каргаполов Ю.А., Сысолятин А.А. и др. Декомпрессия желчевыводящих путей при остром холангите. //Хирургия. - 1991. - №11, с.9-12.
• Каргаполов.Ю.А., Сысолятин А.А., Назаров А.А. Пути оптимизации антибактериальной терапии в лечении острого холангита. //В кн.: Новые технологии в хирургической гепатологии. - Санкт-Петербург. - 1995, с.378-379.
• Никитенко В.И. Взаимоотношения микроорганизма и бактерий в ране и тканях человека и животных. //Хирургия. - 1990. - №9, с.94-98.
• Никитенко В.И., Горбункова Н.Н., Жигайлов А.В. Споробактерин - новый препарат для лечения дисбактериозов и гнойно-воспалительных процессов. //Дисбактериоз и эубиотики: Тез. Всерос.научно-практ.конфер. - М.- 1996, с.26.
• Резник С.Р., Васильев В.Н., Вьюницкая В.А. Антибиотические вещества из Bacillus Subtillis. // Тез. докл. VI съезда Укр. микробиол. о-ва.- Киев: Наук. думка.- 1984.- С.152-153.
• Смирнов Н.В., Резник С.Р. Бактерии рода Bacillus - продуценты антибиотиков. // Проблемы изыскания и биотехнология новых антибиотиков.- М.: Медицина.- 1992.- С.53.
• Тарасенко В.С. Отсрый деструктивный панкреатит. Некоторые аспекты патогенеза и лечения. - Автореф. дисс.докт.мед.наук. - Оренбург, 2000, с.49.
• Schemuger R. Bactisubtil Zur Behandlung der Ernahrungssttorung der Saaglinge und der Dysbacterie bei enterralen Antibiotica - Gaben. // Munch Mel. W Schr.- 1960.- 102, № 24.- S.1213-1217.